【 VIP 보험맵 】 실손보험 알아보기
Author〔 보험전문가 〕서종건 실장
실손보험(의료실비보험)
※ 안내드리는 자료는 〔 개인적 견해 〕가 포함되어 있습니다.
Actual loss Insurance
국민건강보험에서 보상되지 않는 의료비 보상이 기본 목적이다. 보장의 범위가 넓어 가짜환자 및 병원 사기의 원인으로 추정되더라도 적발이 쉽지 않아 예상보다 높은 갱신보험료 인상율 및 의료숫가 상승의 주된 이유로 지목되어 정부가 개입 하여 보장 축소 및 비급여 분리지급 등 많은 변화를 주고 있으나 보장은 취지와 멀어지고 보험료는 잡히지 않아 현재도 계속 논란이 많은 보험이다.
우리가 말하는 모든 실손보험은 표준형 실손보험이며, 가입하신 시점에 따라 세대를 나누고 세대마다 보장이 다릅니다.
유병자실손보험
병력으로 인하여 표준형실손보험에 가입이 되지 않는 분들을 위한 실손보험으로 보험료는 높고 자기부담금도 높습니다.
노후실손보험
고 연령층을 위해 출시된 보험으로 75세까지 가입할 수 으며 보험료는 유병자실손보다 낮고 우선공제금액이 있습니다.
| 구분 | 실손의료보험 | 정액보험 |
| 보험의 목적 | · 상해·질병으로 실제 발생한 의료비 손해액(금액으로 측정 가능) | · 질병 또는 재해(금액으로 측정 불가) |
| 보상 요건 | · 입·통원, 처방·조제로 「국민건강보험법」상 요양급여 또는 「의료급여법」상 의료급여 등으로 발생한 본인부담금 및 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 | · 입원·수술 등 특정 의료행위 |
| 지급 보험금 | · 실제 지불한 의료비에서 일부 자기부담금을 차감한 금액 | · 사고 별 정액(定額) 보험금 |
| 다수보험 계약 | · 각 계약 별 지급액 합이 실제로 부담한 금액을 초과하지 않도록 회사 별 비례 보상 | · 중복과 무관하게 각 계약의 사전 약정금액 보상 |
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□ 기본형 실손의료보험 (급여 실손의료비 보장)
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| 종 목 | 보장내용 | 가입금액(만원) |
| 상해급여 | 피보험자가 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단, 통원은 회당 20만원 한도) |
| 질병급여 | 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단, 통원은 회당 20만원 한도) |
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□ 특별약관 (비급여 실손의료비 보장)
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| 종 목 | 보장내용 | 가입금액(만원) | |
| 상해비급여 | 피보험자가 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단, 통원은 회당 20만원, 연간 100회 한도) | |
| 질병비급여 | 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원 한도(단, 통원은 회당 20만원, 연간 100회 한도) | |
| 3대비급여 | 도수·체외충격파·증식 치료 | 피보험자가 상해 또는 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받은 때 | 연간 350만원(50회 한도 / 단, 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상) |
| 주사료 | 연간 250만원(50회 한도) | ||
| 자기공명영상진단 | 연간 300만원 한도 | ||
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□ 기본형 실손의료보험 (급여 실손의료비 보장)
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| 종 목 | 보장내용 | 가입금액(만원) |
| 상 해 | 피보험자가 상해로 의료기관(단, 요양병원은 제외)에 입원 또는 통원하여 치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 1억원(단, 통원은 회당 100만원 한도) |
| 질 병 | 피보험자가 질병으로 의료기관(단, 요양병원은 제외)에 입원 또는 통원하여 치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 1억원(단, 통원은 회당 100만원 한도) |
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□ 선택계약
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| 종 목 | 보장내용 | 가입금액(만원) |
| 요양병원의료비 | 피보험자가 상해 또는 질병으로 요양병원에 입원 또는 통원하여 치료 또는 처방조제를 받은 때 | 입·통원 합산 연간 5천만원(단, 통원은 회당 100만원 한도) |
| 상급병실료차액보장 | 피보험자가 상해 또는 질병으로 상급병실에 입원하여 치료를 받은 때 | 연간 2천만원 한도 |
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[유병력자 실손의료보험]
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| 종 목 | 보장내용 | 가입금액(만원) | |
| 상 해 | 입원 | 피보험자가 상해로 병원에 입원하여 치료를 받은 때 | (연간) 5천만원 한도 |
| 통원 | 피보험자가 상해로 병원에 통원하여 치료를 받은 때 (처방조제 제외) | (회당) 20만원 × (연간) 180회 한도 | |
| 질 병 | 입원 | 피보험자가 질병으로 병원에 입원하여 치료를 받은 때 | (연간) 5천만원 한도 |
| 통원 | 피보험자가 질병으로 병원에 통원하여 치료를 받은 때 (처방조제 제외) | (회당) 20만원 × (연간) 180회 한도 | |
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✔〔 1세대 〕2003년 9월 부터 2009년6월까지의 보험을 말합니다.
✔〔 1.5세대 〕2009년 7월 부터 2009년8월까지의 보험을 말합니다.
✔ 1.5세대보험과 일반상해의료비(현재없어짐)가 500만원 이상(°중복가입가능)이 있으실 경우는 유지하시는 것을 적극 권장합니다.
② 자기부담금이 적지만 보험인상율은 높습니다.
※ 1세대 이전보험의 가입자는 실손보험 변경 〔 전환실손보험 〕을 추천 할 수 있습니다.
✔ 장점 : 자기부담금이 적다 ✔ 단점 : 보험료가 높다 ✔ Point : 보장한도가 낮다. ★
✔〔 2세대 〕2009년 10월 부터 2017년 03월까지의 보험을 말합니다.
✔ 2013년 04월 가입한〔 2세대 〕실손보험의 경우, 15년 뒤인 2028년 04월기준의 세대실손으로 변경이 됩니다.
② 자기부담금이 있지만 보험인상율은 같습니다.
※ 2세대 실손보험의 가입자로, 병력이 없거나 ( 현재 실손보험 보다 3.5배 이상 높을 경우 ) 보험료가 부담된다면 〔 전환실손보험 〕을 고려 할 수 있습니다.
✔ 장점 : 애매하다. ✔ 단점 : 보험료가 높다 ✔ Point : 보험료 부담되면 〔 전환실손보험 〕검토 ★
② 자기부담금이 높지만 보험인상율은 낮췄습니다.
※ 비급여 3종이 따로 분리되었으나, 비급여 보상으로 인한 할증제도는 없습니다.
✔ 장점 : 보험료가 낮다 ✔ 단점 : 약관변경 시점에 세대실손으로 자동 전환된다 ✔ Point : 1년마다 할인제도가 적용된다. ★
② 자기부담금이 높지만 보험인상율은 억제 되었습니다.
※ 최대인상율 제도, 할인제도, 할증제도 등으로 안정적 보험료 납입이 가능합니다.
✔ 장점 : 낮은보험료 ✔ 단점 : 급여/비급여/비급여3종 각각의 자기부담금 ✔ Point : 할인제도 5%, 할증제도 최대 300% ★
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병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 입원실비용 등에 대해 국민건강보험공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대한 보장
- 입원 : 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것
- 입원실료 : 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등
- 입원제비용 : 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
입원수술비 : 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
병원 또는 의원 등에 입원하지 않고 통원치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 처방조제비 등에 대해 국민건강보험 공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대해 보장
- 외래제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등
- 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
- 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비
자기부담금 : 보상대상 의료비 중 보험계약자가 직접 부담하는 금액
갱신보험료 : 연령 증가, 의료수가 상승 및 손해율 증가 등을 반영 하기 위해 갱신시 가입자에게 새로 적용되는 보험료
급여 : 국민건강보험에서 보장하는 부분으로, 국민건강보험공단과 환자 본인이 함께 부담
비급여 : 국민건강보험법상 법정비급여 항목으로 공단부담금 없이, 환자본인이 전액부담
국민건강보험의 급여대상이 되는 병원의 기준병실보다 상위 등급의 병실
예) ○○ 병원의 기준병실이 6인실이라면 상급병실은 1~5인실
* 병원마다 기준병실 인원기준은 서로 다를 수 있음
상급병실료 차액 : 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액
도수치료 : 도수치료 자격을 갖춘자가 근골격계 등의 질환 및 증상 개선을 위하여 시술자의 신체(기계의 도움을 받는 경우를 포함합니다)를 활용하여 직접 자극하는 의료행위
체외충격파치료 : 체외에서 충격파를 병변에 가하여 손상된 조직을 재생하거나 통증을 완화하는 의료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료 : 인대나 건(힘줄), 관절, 연골등에 증식물질을 주사하여 조직재생을 촉진하는 의료행위
주사료 : 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
자기공명영상진단 : 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) (「보건복지부」에서 고시하는 "건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수"상의 MRI 범주에 따름)
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⑴ 치료와 무관한 비용
⑵ 의사의 처방이 없는 의약품 및 의약외 품 구입비
⑶ 일반 건강검진비 (단, 건강검진결과 이상소견에 따른 추가의료비는 보장)
⑷ 외모개선을 위한 의료비/ 미용 및 성형 (단, 치료목적의 수술은 보장)
⑸ 임신/ 출산/ 산욕/ 비만/ 요실금 관련 의료비 등
⑹ 치과/ 한방 / 항문관련 질환의 치료는 급여 의료비만 보장
⑺ 보조기 등 재활 등을 위한 물품
보상하지 않는 항목에 분류되지 않은 의료비는 보상이 됩니다.
〔손해보험협회 누리집〕
보험료 비교·공시
http://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthDisclosure.do
보험료 인상률·손해율 공시
http://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthIncreaseRate.do
〔생명보험협회 누리집〕
보험료 비교·공시
https://pub.insure.or.kr/compareDis/mdclInsrn/incContents/list.do
보험료 인상률·손해율 공시
https://pub.insure.or.kr/compareDis/mdclInsrn/incLossRate/list.do
〔보험다모아 누리집〕
https://e-insmarket.or.kr
실손의료보험은 표준화가 되어 보장내용은 같습니다. 다만, 각 회사 별 위험관리 능력 등에 따라 보험료에 차이가 발생할 수 있으므로 소비자는 보험사 별 보험료, 보험료 인상률 및 손해율 등을 종합적으로 고려하여 자신에게 가장 적합한 상품을 선택·가입해야 합니다(Q3. 참조). 다만, 가입 시점에 보험료가 저렴하더라도 손해율*이 높으면 직전 1년간 개별 비급여 보험금 지급액 수준에 따라 보험료가 인상될 수 있다는 사실을 참고 바랍니다. * 가입자들에게 지급된 보험금(=지급보험금)을 가입자들의 위험보장을 위한 보험료(=위험보험료)로 나눈 비율
실손의료보험(우체국보험, 각종 공제 포함)은 소비자가 실제 부담하는 의료비를 보상대상으로 하므로 다수의 상품을 가입하더라도 총 보장한도만 늘어나며, 보장한도 내의 의료비는 하나의 상품에 가입할 때와 같은 보험금을 지급받게 됩니다.
따라서 실손의료보험 가입 전에 이미 다른 유사한 상품에 가입했는지 여부를 반드시 확인해야 합니다.
일반적으로 실손의료보험은 최대 가입 가능 연령이 65세에서 70세로 제한(회사별 상이)됨에 따라, 고령자의 경우 실손의료보험의 가입이 어려울 수 있습니다.
다만, 2014년 8월부터 가입 연령을 75세에서 80세(회사별 상이)까지 확대한 노후 실손의료보험이 출시되어, 고령자도 실손의료비를 보장하는 상품에 가입할 수 있습니다.
노후 실손의료보험은 고액의료비 보장 중심으로 보장금액 한도를 확대(입·통원 구분 없이 연간 1억원)하는 대신 합리적 의료 이용을 위해 자기부담금을 높여(입원 30만원/통원 3만원 우선 공제 후 급여 의료비는 20%, 비급여 의료비는 30%를 각각 추가로 공제), 합리적인(일반 실손의료보험 대비 약 70~80% 수준) 보험료로 가입할 수 있습니다.
실손의료보험은 가입시점 별 보장범위, 보상한도, 자기부담금, 보험료 갱신주기 등이 다릅니다. 특히, 표준화(‘09.9.30.) 이전 판매된 실손의료보험에 가입하셨다면 상품 간 보장이 크게 상이할 수 있습니다. 따라서, 본인의 건강상태, 향후 의료기관 예상 이용량 및 재정 상황 등을 감안하여 꼼꼼히 따져보고 상품 전환 여부를 결정할 필요가 있습니다. 4세대 상품으로 변경하려면 기존 실손의료보험 가입 회사에 계약전환을 요청하면 됩니다. 회사에서는 기존 가입자의 계약전환의 편의를 돕고자 계약전환용 상품을 판매하고 있으며, 소비자는 한 번의 계약전환 청약으로 일부 사항을 제외(직전 1년간 정신질환['16년부터 보장] 치료이력 있는 경우 등)하고는 별도 심사없이 4세대 실손의료보험으로 변경 가능합니다.
(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우 건강진단을 할 때) 청약서에 질문한 사항에 대하여 아는 내용을 반드시 사실대로 알려야 합니다. 이를 “계약 전 알릴 의무”라고 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조에 따라 종합병원 또는 병원에서 수령한 건강진단서 사본 등 건강 상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
보험회사는 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 때 보험금 지급 사유의 발생 여부와 관계 없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
(계약 후 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치자전거(개인형 이동장치 포함)를 계속적으로 사용하게 된 때에는 지체 없이 보험회사에 알려야 합니다. 이를 “계약 후 알릴 의무”라고 합니다.
보험회사는 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 때 보험금 지급 사유의 발생 여부와 관계 없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
※ 위 내용에 대한 보다 자세한 사항은 실손의료보험 약관을 참조하시기 바랍니다.
“급여”란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로 국민건강보험공단이 부담하는 부분(공단부담분)과 본인이 부담하는 부분(본인부담분)으로 구성됩니다. 실손의료보험은 통상 급여 본인부담분 가운데 자기부담금(보장대상의료비의 20%)를 차감한 금액을 보험금으로 지급합니다. 단, 통원 의료비는 의료기관 급(級)별로 최소 본인부담금(1~2만원)을 함께 적용합니다. ※ 자기부담금에 대한 보다 자세한 사항은 실손의료보험 약관을 참조하시기 바랍니다. “비급여”란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않아 개인이 의료비 전액을 부담해야 하는 진료비 항목으로 대표적으로 상급병실료 차액, MRI·MRA 촬영비, 초음파 등이 비급여에 해당합니다. 실손의료보험은 통상 비급여의료비 가운데 자기부담금(보장대상의료비의 30%)를 차감한 금액을 보험금으로 지급합니다. 단, 통원의료비는 최소 본인부담금(3만원)을 함께 적용합니다. 다만, 「국민건강보험법」에서 정하는 법정 비급여주1)가 아닌 임의 비급여주2)항목은 실손의료보험의 보상대상에 포함되지 않습니다.
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| ▶기존에 실손보험에 가입(1~3세대)중인 가입자가 본인이 가입한 회사의 새로운 실손 상품으로 계약을 변경할 수 있는 제도입니다. |
| ▶ (무심사전환) 일부 사항을 제외하고는 별도 심사 없이 전환이 가능합니다. |
| ※ <심사 항목> |
| ①보장종목 확대시(상해→상해+질병, 질병→상해+질병) ② 신규로 보장확대된 질환 중 예외적으로 심사가 필요하다고 인정된 경우(직전 1년간 정신질환 치료 이력) ③ 계약전환 철회 후 재차 전환 청약시(자세한 사항은 아래 ‘철회제도’ 참조) |
| ▶ (철회제도) 계약전환을 하셨더라도, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다. |
| - 다만, 전환 후 3개월 이내에 철회하는 경우에는, 보험금 지급사유가 발생했더라도 철회가 가능합니다. |
| - 계약전환 철회 후 다시 4세대 실손보험으로 계약을 전환하고자 할 경우에는, 별도 전환 심사를 거쳐야 전환할 수 있습니다. |
| ▶ (무사고할인) 4세대 실손보험은 2년 무사고시 보험료의 10%를 할인해드립니다. |
| - 4세대 실손보험으로 전환하실 경우에는 전환전계약의 무사고기간도 인정하여 드립니다. (즉, 전환전계약과 전환후계약의 무사고기간을 합산하여 직전 2년간 무사고시 차기 1년간 보험료의 10%를 할인) |
| - 전환전계약에서 이미 무사고할인을 적용받고 있었다면, 전환시점부터 다시 1년간 보험료 할인을 받을 수 있습니다. |
*비급여 : 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
| 구분 | 1단계(할인) | 2단계(유지) | 3단계(할증) | 4단계(할증) | 5단계(할증) |
| 직전 1년간 비급여 보험금 지급액 | - | 0원 초과 | 100만원 이상 | 150만원 이상 | 300만원 이상 |
| 100만원 미만 | 150만원 미만 | 300만원 미만 | |||
| 할인·할증율 | 할인 | - | 100% | 200% | 300% |
| 가입자 비중 | 약 72.9% | 약 25.3% | 약 1.8% | ||
※의료이용이 없는 대다수의 가입자(약 72.9%)는 비급여 특약 보험료 할인(5% 내외)을 받게 됩니다.
※비급여 보험료 차등제에 따른 할인(5% 내외)과 무사고할인(10%)은 중복하여 적용받을 수 있습니다.
▶건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응하고자 재가입주기 단축(15년→5년)
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